O que mudou em relação à classificação de Papanicolaou e Richart?

1- Do ponto de vista citológico: O laudo passa a ser descritivo informando sobre celularidade flora, presença de elementos representativos da junção escamo-colunar (JEC).

2- Incorpora o conceito de adequação do material, ou seja, se é representativo da junção escamo-colunar (local onde está presente a maioria das lesões do colo uterino); bem como se existe alguma limitação para a análise com a presença de exsudato granulocítico, eritrocitário, citólise importante, etc.

3- Informa sobre o padrão Hormonal.

4- Reclassifica as lesões do colo uterino que ainda não infiltraram o estroma conjuntivo ou seja, não romperam a membrana basal invadindo o estroma, como a seguir:

Dentro da categoria classe III de Papanicolaou, Richart introduziu o conceito de neoplasia intraepitelial cervical graduando-a por sua vez em graus I, II e III, que corresponderiam histologicamente às displasias de grau leve, moderado e grave respectivamente.

As chamadas Neoplasia Intraepiteliais Cervicais de Grau I (NIC I) passaram a ser chamadas de Lesões Intraepiteliais Escamosas de Baixo Grau (Low Grade Intraepitelial Lesion - LSIL), que respondem pela grande maioria das lesões.
As NIC II e NIC III foram agrupadas no grupo das Lesões Intraepiteliais Escamosas de Alto Grau (High Grade Intraepitelial Lesion HGSIL).

Foram também criados os grupos que representam categorias onde não se pode com certeza classificar a amostra examinada em um diagnóstico específico, podendo se tratar de alterações reacionis ou neoplásicas. Após algumas revisões, foram estabelecidos: Atipical Squamous Cels Undeterminated Significant - AS-CUS, Atipical Squamous Cels Cannot excelude HSIL ASC-H e AGC (Atipical Glandular Cells ).

 

Por que utilizar o Sistema de Bethesda, e quais os motivos que levaram a estas mudanças?

1-O nome Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) classifica como Neoplasia uma entidade que, na maioria das vezes, notadamente no grau I (NIC I ou Displasia Leve), regride espontaneamente, ou seja, sem um tratamento específico. Portanto não se trata de uma verdadeira neoplasia que não deveria regredir, trata-se de uma lesão do colo uterino.

2-Com o advento da Biologia Molecular e particularmente da Técnica de PCR, demonstrou-se claramente que mais de 90 % das Lesões Intraepiteliais Escamosas de Baixo Grau (LSIL) estão associadas à presença de um dos subtipos do Papiloma Vírus Humano (HPV) e que talvez os 10% restantes das amostras em que não se observa o vírus, poderiam conter subtipos não detectados pela técnica (por exemplo, vírus que apresentem deleção do gene L1, utilizado como marcador para sua detecção).

Portanto quase todas as lesões verdadeiras estão associadas ao HPV independente do grau em que se encontram do ponto de vista citológico/histológico, e o subtipo viral é uma ferramenta que auxilia ginecologistas e patologistas principalmente para definição de casos cujo diagnóstico ainda não foi concluído ou em que haja discrepância entre os exames citológico, colposcópico e anátomo-patológico e como marcador de doença residual.

 

Exemplo: Citologia Oncótica Esfoliativa mostrando atipias de células escamosas atípicas

Realizada colposcopia a qual foi satisfatória, ou seja, a Junção Escamo-Colunar (JEC) foi bem visualizada e não foi encontrada nenhuma área suspeita que pudesse ser biopsiada. O exame de PCR revela HPV 16 na amostra colhida a partir da secreção cérvico-vaginal.

Comentário:

Podemos estar diante de uma lesão intra-canalicular que se originou de um epitélio escamoso metaplásico.
É necessário que se acompanhe esta paciente com exames citológicos freqüentes ou que se repita a colposcopia e, se houver persistência do vírus, pode-se optar pela conização cervical diagnóstica a fim de se estudar o canal endocervical .

Muitas vezes as células que se descamam são escassas e não permitem o diagnóstico de certeza de uma lesão intraepitelial verdadeira, e, particularmente nas lesões intracanaliculares, a quantidade de células maturas atípicas para se fazer o diagnóstico de Lesão de Alto Grau podem não ser suficiente. A positividade para DNA HPV poderá ser útil indicando que há uma lesão verdadeira intracanalicular.

Porém, se a PCR fosse negativa para HPV e existam alguns fatores de agressão ao colo associados, por exemplo a presença de Cândida s.p. , Gardnerella vaginalis, etc, pode-se optar pelo tratamento e acompanhamento do caso com citologia oncótica apenas.

 

Visite também os sites:

http://www.cytopathology.org/NIH/

http://www.bethesda2001.cancer.gov/

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/nomeclatura.pdf